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Modèles de courrier

Transmettre son arrêt de travail à l'employeur par fax

Le volet 3 de l'avis d'arrêt de travail doit parvenir à votre employeur dans les 48 heures. Ce modèle l'accompagne : remplissez-le, joignez le volet 3, et envoyez le tout en un seul fax.

L'essentiel

Le volet 3 de l'arrêt de travail est destiné à l'employeur : adressez-le-lui dans les 48 heures, sauf délai différent prévu par votre convention collective. Le fax convient pour l'employeur, pas pour l'Assurance Maladie : depuis le 1er septembre 2025, elle n'accepte ni photocopie ni scan. Les volets 1 et 2 partent par courrier sur le formulaire original, ou sont télétransmis par le médecin.

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Vos coordonnées

Une ligne d'adresse par ligne.

Pour que le destinataire puisse vous répondre.

Destinataire

Par exemple : « Ressources humaines ».

Imprimé sur le courrier et repris dans le formulaire d'envoi. Vérifiez-le sur un courrier de l'organisme ou dans l'annuaire du site.

Contenu du courrier

Lieu et date

Celle d'où vous écrivez : « À Lyon, le… ».

Par défaut, la date du jour.

Signature et pièces jointes
Facultatif. Une photo nette sur fond blanc, en PNG ou JPEG. Sans image, une place est laissée pour signer à la main.
Facultatif. PDF, JPEG ou PNG : ils sont placés à la suite du courrier, dans le même document.

Document d'une page : envoi gratuit et illimité.

Pour générer le PDF, complétez : Vos prénom et nom, Votre adresse postale, Employeur, Début de l'arrêt, Fin de l'arrêt (inclus), Ville.

Besoin d'une preuve ? À l'envoi, l'accusé de réception PDF (3,99 € TTC, en option) atteste la date et la transmission du fax. Conservez-le avec une copie du courrier.

Aperçu du courrier

Le courrier tel qu'il sera transmis. Les champs à compléter sont surlignés.

[Prénom Nom][Adresse postale]

[Organisme destinataire]

À [Ville], le [date]

Courrier envoyé par télécopie

Objet : Transmission de mon arrêt de travail

Madame, Monsieur,

Je vous informe que je suis en arrêt de travail, sur prescription médicale, du [date de début] au [date de fin] inclus.

Vous trouverez ci-joint le volet n° 3 de l’avis d’arrêt de travail, destiné à l’employeur.

Les volets n° 1 et n° 2 sont adressés séparément à ma caisse d’assurance maladie.

Je vous remercie d’établir l’attestation de salaire nécessaire au versement de mes indemnités journalières.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Prénom Nom]

Pièce jointe :

  • – Volet n° 3 de l’avis d’arrêt de travail

Notice de remplissage

  1. 1

    Repérez le volet 3

    C'est l'exemplaire destiné à l'employeur. Si votre médecin a télétransmis l'arrêt, c'est le seul que vous recevez, sur papier ou par voie électronique.

  2. 2

    Remplissez le courrier

    Indiquez les dates de début et de fin de l'arrêt telles qu'elles figurent sur l'avis, et précisez s'il s'agit d'une prolongation.

  3. 3

    Joignez le volet 3

    Ajoutez une photo ou un scan lisible du volet 3 dans « Pièces jointes » : il est placé à la suite du courrier, dans le même PDF.

  4. 4

    Envoyez dans les 48 heures

    Envoyez le document au fax du service du personnel. L'accusé de réception PDF prouve la date d'envoi si le délai est discuté.

À vérifier avant d'envoyer

  • Pas de fax à la CPAM

    Depuis le 1er septembre 2025, l'Assurance Maladie n'accepte plus les photocopies ni les scans d'arrêt de travail : seuls comptent le formulaire papier sécurisé original (volets 1 et 2, par courrier) et l'arrêt télétransmis par le médecin.

  • 48 heures, des deux côtés

    48 heures pour l'employeur, sauf délai conventionnel différent ; 48 heures aussi pour la caisse. En cas de nouvel envoi tardif à la caisse dans les deux ans, les indemnités journalières peuvent être réduites de moitié.

  • Prolongation : même démarche

    Chaque prolongation se transmet de la même façon et dans les mêmes délais : volet 3 à l'employeur, volets 1 et 2 à la caisse.

  • Plusieurs employeurs

    Si vous travaillez pour plusieurs employeurs et que l'arrêt vaut pour toutes vos activités, prévenez chacun d'eux et adressez-lui une copie du volet 3.

Modèle fourni à titre d'information, vérifié le 8 octobre 2026 sur les sources officielles ci-dessous. Il ne remplace ni le conseil d'un professionnel du droit, ni les conditions de votre contrat.

Sources officielles

Envoyer ce document par fax

Un fax d'une page est gratuit et illimité, sans inscription. À partir de deux pages, l'envoi coûte 3,99 € TTC. Pour prouver l'envoi, ajoutez l'accusé de réception PDF (3,99 € TTC).

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