Ana içeriğe geç

Yazı şablonları

İş göremezlik raporunuzu işverene faksla iletin

İş göremezlik bildiriminin (avis d'arrêt de travail) 3. nüshası 48 saat içinde işvereninize ulaşmalıdır. Bu şablon ona eşlik eder: doldurun, 3. nüshayı ekleyin ve hepsini tek bir faksla gönderin.

Özetle

İş göremezlik raporunun 3. nüshası işverene yöneliktir: toplu iş sözleşmeniz farklı bir süre öngörmüyorsa onu 48 saat içinde gönderin. Faks işveren için uygundur, Assurance Maladie (hastalık sigortası) için değil: 1 Eylül 2025'ten beri ne fotokopi ne de tarama kabul ediyor. 1. ve 2. nüshalar orijinal form üzerinde postayla gönderilir veya doktor tarafından elektronik olarak iletilir.

Şablonu doldurun

Her şey tarayıcınızda gerçekleşir: gönderim formunu siz göndermedikçe hiçbir şey gönderilmez veya saklanmaz.

Bu yazı bir Fransız kuruluşuna yöneliktir: Fransızca hazırlanır ve PDF de Fransızca kalır. Alanları Fransızca ve Latin harfleriyle doldurun.

İletişim bilgileriniz

Her satıra bir adres satırı.

Alıcının size yanıt verebilmesi için.

Alıcı

Örneğin: « Ressources humaines » (insan kaynakları).

Yazının üzerine basılır ve gönderim formuna aktarılır. Kuruluşun bir yazısından veya sitenin rehberinden doğrulayın.

Yazının içeriği

Yer ve tarih

Yazıyı yazdığınız şehir: « À Lyon, le… ».

Varsayılan olarak bugünün tarihi.

İmza ve ekler
İsteğe bağlı. Beyaz zemin üzerinde net bir fotoğraf, PNG veya JPEG. Görüntü yoksa elle imzalamak için bir boşluk bırakılır.
İsteğe bağlı. PDF, JPEG veya PNG: aynı belgede, yazının arkasına yerleştirilir.

Tek sayfalık belge: ücretsiz ve sınırsız gönderim.

PDF'i oluşturmak için şunları doldurun: Adınız ve soyadınız, Posta adresiniz, İşveren, İş göremezliğin başlangıcı, İş göremezliğin bitişi (dahil), Şehir.

Kanıta mı ihtiyacınız var? Gönderim sırasında, isteğe bağlı PDF alındı belgesi (€3,99, KDV dahil) faksın tarihini ve iletimini belgeler. Onu yazının bir kopyasıyla birlikte saklayın.

Yazının önizlemesi

Yazı, iletileceği hâliyle. Doldurulması gereken alanlar vurgulanmıştır.

[Prénom Nom][Adresse postale]

[Organisme destinataire]

À [Ville], le [date]

Courrier envoyé par télécopie

Objet : Transmission de mon arrêt de travail

Madame, Monsieur,

Je vous informe que je suis en arrêt de travail, sur prescription médicale, du [date de début] au [date de fin] inclus.

Vous trouverez ci-joint le volet n° 3 de l’avis d’arrêt de travail, destiné à l’employeur.

Les volets n° 1 et n° 2 sont adressés séparément à ma caisse d’assurance maladie.

Je vous remercie d’établir l’attestation de salaire nécessaire au versement de mes indemnités journalières.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Prénom Nom]

Pièce jointe :

  • – Volet n° 3 de l’avis d’arrêt de travail

Doldurma kılavuzu

  1. 1

    3. nüshayı bulun

    İşverene yönelik nüshadır. Doktorunuz raporu elektronik olarak ilettiyse, kâğıt üzerinde veya elektronik ortamda aldığınız tek nüsha budur.

  2. 2

    Yazıyı doldurun

    İş göremezliğin başlangıç ve bitiş tarihlerini bildirimde yer aldığı şekliyle girin ve bunun bir uzatma olup olmadığını belirtin.

  3. 3

    3. nüshayı ekleyin

    3. nüshanın okunaklı bir fotoğrafını veya taramasını « Ekler » bölümüne ekleyin: aynı PDF'te, yazının arkasına yerleştirilir.

  4. 4

    48 saat içinde gönderin

    Belgeyi personel biriminin faksına gönderin. Süre tartışılırsa PDF alındı belgesi gönderim tarihini kanıtlar.

Göndermeden önce kontrol edin

  • CPAM'e faks gönderilmez

    1 Eylül 2025'ten beri Assurance Maladie iş göremezlik raporlarının fotokopilerini ve taramalarını artık kabul etmiyor: yalnızca orijinal güvenlikli kâğıt form (1. ve 2. nüshalar, postayla) ve doktor tarafından elektronik olarak iletilen rapor geçerlidir.

  • Her iki taraf için 48 saat

    Farklı bir sözleşmesel süre yoksa işveren için 48 saat; sosyal güvenlik kurumu (caisse) için de 48 saat. İki yıl içinde kuruma yeniden geç gönderim yapılması durumunda günlük ödenekler yarı yarıya azaltılabilir.

  • Uzatma: aynı işlem

    Her uzatma aynı şekilde ve aynı sürelerde iletilir: 3. nüsha işverene, 1. ve 2. nüshalar kuruma.

  • Birden fazla işveren

    Birden fazla işveren için çalışıyorsanız ve rapor tüm faaliyetleriniz için geçerliyse, her birini bilgilendirin ve her birine 3. nüshanın bir kopyasını gönderin.

Bilgi amaçlı sunulan şablon; 8 Ekim 2026 tarihinde aşağıdaki resmî kaynaklardan doğrulanmıştır. Ne bir hukuk profesyonelinin danışmanlığının ne de sözleşmenizin koşullarının yerini tutar.

Resmî kaynaklar

Bu belgeyi faksla gönderin

Tek sayfalık bir faks kayıt gerektirmeden ücretsiz ve sınırsızdır. İki sayfadan itibaren gönderim €3,99 (KDV dahil) tutar. Gönderimi kanıtlamak için PDF alındı belgesini ekleyin (€3,99, KDV dahil).

Şablonu doldur

Diğer şablonlar

İlgili sayfalar