[Prénom Nom][Adresse postale]
[Organisme destinataire]
À [Ville], le [date]
Courrier envoyé par télécopieContrat n° [numéro]
Objet : Résiliation du contrat n° [numéro]
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous notifie ma décision de résilier le [type de contrat] n° [numéro] souscrit auprès de vous.
Je vous demande de prendre acte de cette résiliation à la première date permise par le contrat et par la loi.
Je vous remercie de m’adresser une confirmation écrite de la résiliation et de sa date d’effet et, le cas échéant, de me rembourser les sommes perçues au titre de la période postérieure à cette date.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Prénom Nom]